לפעילות עד הבית לחצו כאן!

חיפוש באתר

טופס הצהרת בריאות קורונה להורדה

יש להוריד טופס הצהרת בריאות לפני כל השתתפות בפעילות המרכז ולהגישו חתום למדריך/מאמן. 

***לחצו כאן להורדת הטופס***


 

 

 

 

 



תוכן מונגש:

תאריך:__________

טופס הצהרת בריאות  (בהתאם לתקנות לשעת חירום משרד הבריאות - קורונה)

בהתאם להנחיות התו הסגול הנכם מחויבים למלא טופס זה לפני השתתפות בפעילות המרכז.

אני מצהיר כדלהלן :
-מדדתי חום ונמצא כי חום גופי מתחת ל-38 מעלות צלזיוס .

-איני משתעל ואין לי קושי בנשימה.

-למיטב ידיעתי, לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים.

שם המשתתף:_____________________

שם הפעילות:______________________

חתימה (חתימת הורה עבור קטין/ה)___________________ 

צרו קשר:
  • מרכז קהילתי מפגשים מזכרת בתיה
  • שדרות אליהו 2
  • מזכרת בתיה
  • 08-9371001/2/3
  • פקס: 08-9349893
מתנסנט חוגים הצהרת נגישות